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["個人情報開示請求書"]
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[{"$nulls":7},"請求日　　　　　年　　月　　日"]
["対象の方（ご本人）","フリガナ"]
[null,"お名前"]
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[null,"生年月日",null,"１．明治　　２．大正　　３．昭和　　４．平成",null,null,null,"　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,"お電話番号",null,"　　　　　　　－　　　　　　　－"]
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["（代理人によるご依頼の場合のみご記入ください）"]
["代理人","フリガナ"]
[null,"お名前"]
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[null,"ご住所",null,"〒"]
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[null,"お電話番号",null,"　　　　　　　－　　　　　　　－"]
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[null,"開示対象者との関係\n（該当するものに○）",null,"１．委任代理人　　２．親権者　　３．成年後見人"]
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["お客様が個人情報を登録された機会に○を入れてください。（お客様の個人情報の管理元を特定するために必要な項目となります。）"]
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[null,null,"職員募集"]
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[null,null,"その他"]
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[]
["開示をご希望される個人情報にチェックをお入れください。"]
["\n□入手年月日　　□入手方法　　□更新年月日\n□氏名　　□住所　　□電話番号　　□ＦＡＸ番号　　□e-Mailアドレス\n\n□勤務先　　□勤務先住所　　□所属・役職　　□勤務先電話番号　　□勤務先ＦＡＸ番号\n□勤務先e-Mailアドレス\n\n□上記全て\n\n□その他（具体的にご記入ください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）\n\n"]
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["個人情報の取扱いについて"]
["本請求にてご提供いただいた個人情報は、当該お問い合わせへの対応に必要な範囲でのみ使用いたします。\n尚、下記のいずれかに該当する場合は、お問い合わせに対応できないことがございますのでご了承ください。\n・ 個人情報のご記入無き場合\n・ 必要事項のご記入無き場合\n・ ご本人および代理人による申請であることが弊社にて確認できなかった場合\n・ 法令に基づく場合\n・ 郵便切手３００円分ご同封いただけなかった場合\n\n弊社は、お客様の個人情報を適切な安全対策の元に管理し、漏えい等の防止に努めます。また、お客様の同意なく第三者へ開示・提供いたしません。\n尚、当書面は、お問い合わせの結果通知を送付し、必要な期間保有した後、安全な方法により廃棄いたします。\n上記利用目的に同意の上、ご請求くださいますようお願い申し上げます。"]
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[{"$nulls":7},"＜弊社使用欄＞"]
[{"$nulls":7},"受付Ｎｏ．"]
[{"$nulls":7},"到着年月日"]
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[{"$nulls":8},"管理者","担当者"]